Bilan
Les examens fertilité
Un bilan complet, prescrit dans le bon ordre, permet de sortir du flou. Voici comment se repérer dans les examens et savoir quoi demander.
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Quand démarrer un bilan et dans quel ordre
Les recommandations ESHRE et ASRM sont claires : un bilan est justifié après 12 mois de rapports réguliers non protégés sans grossesse, ou après 6 mois si la femme a plus de 35 ans, ou plus tôt en présence de facteurs de risque évidents (cycles très irréguliers ou absents, antécédent chirurgical pelvien, endométriose connue, chimiothérapie, antécédent d'ITSS compliquée, cryptorchidie chez l'homme). Le bilan initial repose sur un socle simple : bilan hormonal féminin, échographie pelvienne, spermogramme chez l'homme, sérologies pré-conceptionnelles. Les examens plus invasifs (hystérosalpingographie, cœlioscopie) et les bilans avancés (immunologique, thrombophilies) viennent dans un second temps, guidés par les résultats du bilan de base. Un bilan bien mené se fait en parallèle chez les deux membres du couple, pas en séquentiel.
Le bilan hormonal à J3 (ou J2-J4)
Le bilan hormonal féminin de base se prélève entre le 2e et le 4e jour du cycle, d'où le raccourci « bilan de J3 ». Il inclut classiquement : FSH, LH, œstradiol (E2), et souvent l'AMH (qui elle peut être dosée n'importe quel jour). On y ajoute selon le contexte : TSH et T4 libre (indispensables), prolactine (à jeun, au calme), et parfois testostérone totale et delta-4-androstènedione en cas de suspicion de SOPK ou d'hyperandrogénie clinique. La progestérone se dose séparément, en milieu de phase lutéale, environ 7 jours après l'ovulation présumée, pour confirmer qu'une ovulation a bien eu lieu. Ce bilan hormonal donne une photographie de la réserve ovarienne fonctionnelle, de l'axe central (hypothalamus-hypophyse), et de la fonction thyroïdienne. Il ne dit rien des trompes, ni de la cavité utérine, ni de la qualité ovocytaire.
L'échographie pelvienne et le compte des follicules antraux
L'échographie pelvienne se fait par voie sus-pubienne (vessie pleine) et surtout par voie endovaginale (plus précise, sonde fine). Idéalement en début de cycle, entre J2 et J5. Elle explore : la morphologie utérine (taille, position, malformations, fibromes, adénomyose), l'endomètre (épaisseur, aspect, polypes), et les deux ovaires. Sur les ovaires, on cherche des kystes, des signes d'endométriose (endométriomes), un aspect polykystique (plus de 20 follicules antraux par ovaire ou volume ovarien supérieur à 10 mL selon les critères ESHRE 2018 révisés), et surtout on compte les follicules antraux (CFA), petits follicules de 2 à 10 mm visibles en début de cycle. Le CFA total (somme des deux ovaires) est un excellent marqueur de la réserve ovarienne, très complémentaire de l'AMH. Un CFA inférieur à 5 à 7 signe une réserve diminuée, un CFA supérieur à 25 à 30 évoque un SOPK. L'échographie est opérateur-dépendante : un compte fait par un praticien expérimenté vaut mieux qu'un examen bâclé.
L'hystérosalpingographie, ce qu'elle explore vraiment
L'hystérosalpingographie (HSG) est un examen radiologique qui explore la cavité utérine et la perméabilité des trompes. Elle se fait en début de cycle, après les règles et avant l'ovulation (entre J7 et J12), en dehors de toute grossesse possible et en l'absence d'infection génitale évolutive. Déroulement : après pose d'un speculum, un produit de contraste iodé est injecté par le col via un fin cathéter, puis on prend plusieurs clichés radiographiques pendant que le liquide remplit l'utérus et progresse vers les trompes. Elle dure environ 15 à 20 minutes. Ce qu'elle montre : la forme de la cavité utérine (malformations, synéchies, polypes volumineux), et surtout si les trompes laissent passer le produit de contraste dans la cavité abdominale (signe qu'elles sont perméables). Désagréments possibles : crampes de type règles douloureuses pendant l'injection, spotting après l'examen. Un antalgique (paracétamol ou anti-inflammatoire) pris 1 heure avant est recommandé. Alternatives modernes : l'hystérosonographie (échographie avec sérum physiologique, plus douce, moins précise sur les trompes) et l'HyFoSy (hystérosalpingo-foam-sonography, échographie avec mousse, sans rayons X). L'HSG a un petit effet fertilité en soi : dans les mois qui suivent, on observe un léger sur-taux de grossesses (probable effet de « rinçage » des trompes).
Les sérologies pré-conceptionnelles
Avant un projet de grossesse, un bilan sérologique est proposé pour identifier les risques infectieux évitables pendant la grossesse et vérifier les immunités. Il inclut : rubéole (une vaccination avant grossesse si non immunisée, avec 1 mois de contraception après vaccination) ; toxoplasmose (si non immunisée, mesures alimentaires et d'hygiène pendant la grossesse) ; varicelle (vaccination si non immune) ; sérologies VIH, VHB, VHC, syphilis (dépistage recommandé pour tout projet parental et obligatoire lors de la déclaration de grossesse en France) ; parfois CMV selon le contexte professionnel (crèche, petite enfance). Chez l'homme aussi en contexte PMA : VIH, VHB, VHC, syphilis. Le bilan de groupe sanguin ABO-Rhésus est fait pour anticiper la prévention d'une éventuelle allo-immunisation. Ces examens sont simples, à faire tôt, et permettent de prévenir des complications lourdes.
Le bilan immunologique et de thrombophilies, dans quels cas
Le bilan dit « immunologique » n'est pas indiqué en première intention. Il est discuté en cas de fausses couches à répétition (au moins 2 ou 3 selon les définitions ESHRE), d'échecs répétés d'implantation en FIV, ou d'antécédents thrombotiques personnels ou familiaux. Il explore principalement le syndrome des antiphospholipides (anticorps anticardiolipine, anti-bêta-2-glycoprotéine-1, anticoagulant lupique), à confirmer sur deux prélèvements à 12 semaines d'intervalle car les faux positifs transitoires sont fréquents. Un bilan de thrombophilies héréditaires (facteur V Leiden, mutation du facteur II, déficits en protéines C, S, antithrombine) est proposé au cas par cas. Les examens plus larges (cellules NK utérines, cytokines, KIR-HLA, autres auto-anticorps) sont controversés : les recommandations ESHRE 2023 sur les fausses couches à répétition et les échecs répétés d'implantation sont prudentes et rappellent que beaucoup de ces bilans ne modifient pas la prise en charge. À réserver à des centres experts, sans multiplier des examens coûteux et anxiogènes sans bénéfice démontré.
À retenir
Le bilan démarre après 12 mois de tentatives (6 mois après 35 ans) et se fait en parallèle chez les deux membres du couple. Le socle : bilan hormonal à J3, échographie pelvienne avec compte des follicules antraux, spermogramme, sérologies pré-conceptionnelles. L'hystérosalpingographie explore la perméabilité tubaire, se prépare avec un antalgique, et peut légèrement stimuler la fertilité les mois qui suivent. Le bilan immunologique et les thrombophilies ne sont pas systématiques : ils se justifient en cas de fausses couches à répétition ou d'échecs d'implantation, dans des centres experts, sans multiplier les examens sans bénéfice. Un bilan bien mené sert à orienter, pas à cocher toutes les cases.
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