L'autre moitié
La fertilité masculine
La moitié du sujet est souvent oubliée. La fertilité masculine est pourtant tout aussi centrale, et bien plus accessible à l'analyse qu'on ne le pense.
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Pourquoi il faut arrêter de reléguer l'homme au second plan
Les données sont sans ambiguïté : dans environ un tiers des cas d'infertilité de couple, la cause est exclusivement masculine ; dans un autre tiers, elle est mixte ; dans le dernier tiers seulement, elle est exclusivement féminine (données OMS et EAU). Autrement dit, dans deux couples sur trois, l'homme est concerné. Malgré cela, dans le parcours réel, la femme enchaîne encore souvent bilans hormonaux, échographies et hystérographies avant qu'on ne pense au spermogramme. C'est une injustice pratique autant que scientifique. Un bilan homme est simple, rapide, non invasif, et devrait être réalisé en parallèle du bilan femme dès le début du parcours, pas six mois plus tard.
Le spermogramme, l'examen de base à faire correctement
Le spermogramme évalue plusieurs paramètres selon les seuils de référence OMS 2021 (6e édition) : volume (au moins 1,4 mL), concentration (au moins 16 millions de spermatozoïdes par mL), numération totale (au moins 39 millions), mobilité progressive (au moins 30%), mobilité totale (au moins 42%), vitalité (au moins 54%), et morphologie normale (au moins 4% selon les critères stricts de Kruger). Conditions à respecter : 2 à 7 jours d'abstinence (ni plus ni moins), recueil au laboratoire de préférence, éviter les épisodes fébriles récents (une fièvre à plus de 38,5°C perturbe la spermatogenèse plusieurs semaines). Un spermogramme anormal doit toujours être contrôlé après 2 à 3 mois, jamais conclu sur un seul examen : la spermatogenèse dure environ 74 jours, un événement ponctuel (fièvre, alcoolisation aiguë, stress majeur) peut fausser un résultat sans refléter la fertilité de fond.
Comprendre les anomalies : oligo, asthéno, tératozoospermie
Le vocabulaire médical du spermogramme est codifié. Oligozoospermie : concentration insuffisante. Asthénozoospermie : mobilité réduite (progressive inférieure à 30%), fréquente et souvent liée à l'hygiène de vie ou à un stress oxydatif. Tératozoospermie : morphologie anormale (moins de 4% de formes normales). OATS ou OAT : combinaison des trois. Azoospermie : absence totale de spermatozoïdes dans l'éjaculat (à distinguer entre obstructive, où la production est présente mais le trajet est bloqué, et non obstructive, où la production elle-même est déficiente). Les valeurs OMS sont des seuils statistiques de fertilité chez des hommes ayant obtenu une grossesse en moins de 12 mois, pas des seuils de fertilité ou d'infertilité absolus. Un homme légèrement en dessous des seuils peut concevoir naturellement, un homme dans les normes peut avoir des difficultés. Le contexte clinique compte toujours.
La fragmentation de l'ADN spermatique, l'examen encore sous-prescrit
Le spermogramme dit combien il y a de spermatozoïdes et comment ils bougent. Il ne dit rien de la qualité de leur ADN. Or un spermatozoïde peut être mobile, morphologiquement correct, et porter un ADN abîmé (cassures, oxydation). C'est la fragmentation de l'ADN spermatique. Elle se mesure par des tests spécifiques (TUNEL, SCSA, SCD-Halosperm). Un taux de fragmentation élevé (au-delà de 25 à 30% selon les tests, seuils à interpréter avec le biologiste) est associé à une baisse des chances de grossesse spontanée, un risque accru de fausse couche précoce, et de moins bons résultats en FIV et en ICSI. Les recommandations EAU et ESHRE proposent de la demander en cas de fausses couches à répétition, d'échecs répétés de PMA, d'infertilité inexpliquée, d'antécédent de varicocèle, d'âge paternel avancé (au-delà de 40 à 45 ans), ou d'exposition à des facteurs oxydants (tabac important, chaleur, chimiothérapie). C'est un examen à demander explicitement, il n'est pas systématique.
La varicocèle, une cause fréquente et traitable
La varicocèle est une dilatation des veines du cordon spermatique, comparable à des varices, le plus souvent du côté gauche (pour des raisons anatomiques de drainage veineux). Elle concerne environ 15% de la population masculine générale, mais jusqu'à 40% des hommes explorés pour infertilité. Mécanisme : la stase veineuse augmente la température scrotale locale et le stress oxydatif, ce qui altère la spermatogenèse. Diagnostic clinique (palpation debout, manœuvre de Valsalva) confirmé par échographie-doppler. Impact : baisse de la concentration et de la mobilité, augmentation de la fragmentation de l'ADN. Prise en charge : la cure chirurgicale (microchirurgie sous-inguinale) ou l'embolisation radiologique améliorent les paramètres du sperme chez environ deux tiers des hommes traités, avec un bénéfice sur les chances de conception, notamment en cas de varicocèle clinique (palpable) associée à un spermogramme altéré (recommandations EAU 2023). À évaluer systématiquement lors d'un bilan masculin.
Stress oxydatif, chaleur, tabac, alcool : les leviers qui bougent réellement
La spermatogenèse dure environ 74 jours. Cela veut dire deux choses : une agression subie aujourd'hui se voit sur le spermogramme 2 à 3 mois plus tard, mais une amélioration de l'hygiène de vie met aussi environ 3 mois à porter ses fruits. Les leviers documentés : le tabac (baisse la concentration et augmente la fragmentation, effet dose-dépendant, réversible en quelques mois d'arrêt) ; l'alcool en consommation excessive (plus de 3 verres par jour, effet démontré sur la testostérone et la qualité spermatique) ; l'exposition chronique à la chaleur (bains chauds prolongés, sauna quotidien, ordinateur portable sur les genoux, sous-vêtements très serrés, métiers exposés type boulanger ou soudeur) ; le surpoids et l'obésité (IMC supérieur à 30, effet démontré via aromatase et inflammation) ; le stress oxydatif lié à une alimentation pauvre en antioxydants ; certaines expositions professionnelles (pesticides, métaux lourds, solvants). Les compléments antioxydants (vitamine C, E, zinc, sélénium, coenzyme Q10, L-carnitine) ont montré un effet modeste mais significatif sur les paramètres du sperme dans des méta-analyses Cochrane, sans preuve solide sur les taux de naissance vivante. À utiliser en complément d'une hygiène de vie corrigée, pas à sa place.
Le bilan masculin complet : au-delà du spermogramme
Un bilan masculin sérieux ne se limite pas au spermogramme. Il comprend un interrogatoire (antécédents de cryptorchidie, traumatismes, infections type oreillons post-pubertaires, chimiothérapie, expositions professionnelles), un examen clinique (volume testiculaire, recherche de varicocèle), et selon les résultats : un bilan hormonal (FSH, LH, testostérone totale, éventuellement inhibine B et prolactine), une échographie scrotale, un caryotype et une recherche de microdélétions du chromosome Y en cas d'oligozoospermie sévère ou d'azoospermie, une recherche de mutations CFTR (mucoviscidose) en cas d'agénésie des canaux déférents. C'est un parcours structuré, qui relève de l'andrologue ou de l'urologue spécialisé. Trop souvent, un spermogramme jugé « limite » n'est jamais approfondi : c'est une occasion manquée.
À retenir
Dans deux couples sur trois consultant pour infertilité, l'homme est concerné. Le bilan masculin doit démarrer en même temps que le bilan féminin, jamais après. Le spermogramme se lit avec les seuils OMS 2021 et se contrôle toujours après 2 à 3 mois. La fragmentation de l'ADN spermatique est un examen à demander explicitement en cas de fausses couches, d'échecs de PMA ou d'infertilité inexpliquée. La varicocèle est fréquente, sous-diagnostiquée, et traitable. L'hygiène de vie (tabac, chaleur, poids, alcool) a un impact démontré, réversible en environ 3 mois. Un bilan masculin complet dépasse largement le spermogramme et mérite un avis andrologique dédié quand quelque chose cloche.
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