FSH
Hormone folliculo-stimulante. Une valeur élevée à J3 évoque une baisse de la réserve.
Fondamentaux, fiche pédagogique
Les examens de fertilité
Décoder le vocabulaire médical, sortir du flou.
Une fiche pour comprendre à quoi sert chaque examen, dans quel ordre les demander, et comment lire leurs résultats.
À retenir en 10 secondes
Chaque examen répond à une question précise. Aucun n'est superflu par principe, aucun n'est indispensable en dehors de son indication.
Quand démarrer et dans quel ordre
Un socle simple, puis des examens ciblés
Les recommandations ESHRE et ASRM sont claires : un bilan est justifié après 12 mois de rapports réguliers non protégés sans grossesse, ou après 6 mois si la femme a plus de 35 ans, ou plus tôt en présence de facteurs de risque évidents. Le bilan initial repose sur un socle simple. Les examens plus invasifs et les bilans avancés viennent dans un second temps, guidés par les résultats du bilan de base.
Bilan hormonal féminin (J2-J4)
FSH, LH, E2, AMH, TSH, prolactine
Échographie pelvienne endovaginale
Utérus, endomètre, compte des follicules antraux
Spermogramme (bilan homme)
En parallèle, jamais après le bilan femme
Sérologies pré-conceptionnelles
Rubéole, toxoplasmose, VIH, VHB, VHC, syphilis
Le bilan hormonal à J3 (ou J2-J4)
Une photographie de l'axe hormonal
Prélevé entre le 2e et le 4e jour du cycle. Il renseigne sur la réserve ovarienne fonctionnelle, l'axe central (hypothalamus-hypophyse) et la fonction thyroïdienne. Il ne dit rien des trompes, de la cavité utérine ou de la qualité ovocytaire.
LH
Hormone lutéinisante. Un rapport LH/FSH élevé (LH plus haute que FSH) peut évoquer un SOPK, mais il ne suffit pas seul au diagnostic.
Œstradiol (E2)
À interpréter avec FSH. Un E2 élevé à J3 peut masquer une FSH normale.
AMH
Réserve ovarienne fonctionnelle. Dosable n'importe quel jour du cycle.
TSH, T4 libre
Fonction thyroïdienne, indispensable avant conception.
Prolactine
À jeun, au calme. Une hyperprolactinémie perturbe l'ovulation.
Progestérone
En milieu de phase lutéale, environ 7 jours après l'ovulation présumée.
Échographie pelvienne et follicules antraux
L'examen le plus rentable du bilan
Par voie sus-pubienne et surtout endovaginale, idéalement entre J2 et J5. Elle explore la morphologie utérine (fibromes, adénomyose, malformations), l'endomètre (épaisseur, polypes) et les deux ovaires (kystes, endométriomes, aspect polykystique). Sur les ovaires, on compte les follicules antraux (CFA), petits follicules de 2 à 10 mm visibles en début de cycle.
< 5-7
Réserve diminuée
8-20
Réserve normale
> 25-30
Évoque un SOPK
CFA total, somme des deux ovaires. Examen opérateur-dépendant (critères ESHRE 2018 révisés).
Hystérosalpingographie
Perméabilité des trompes
Examen radiologique de 15 à 20 minutes, entre J7 et J12, en dehors de toute grossesse ou infection évolutive.
Déroulement
Après pose d'un spéculum, un produit de contraste iodé est injecté par le col via un fin cathéter. Plusieurs clichés radiographiques sont pris pendant que le liquide remplit l'utérus et progresse vers les trompes.
Ce qu'elle explore
Forme de la cavité utérine (malformations, synéchies, polypes volumineux), et surtout perméabilité tubaire (le produit passe-t-il jusque dans la cavité abdominale).
Désagréments et alternatives
Crampes de type règles douloureuses pendant l'injection, spotting après l'examen. Antalgique 1 heure avant recommandé. Alternatives : hystérosonographie et HyFoSy (échographie avec mousse, sans rayons X). Un léger sur-taux de grossesses est observé les mois suivants (effet de rinçage tubaire).
Sérologies pré-conceptionnelles
Anticiper les risques infectieux évitables
Un bilan sérologique simple, à faire tôt, permet de prévenir des complications lourdes pendant la grossesse et de mettre à jour les vaccinations si nécessaire.
- Rubéole : vaccination avant grossesse si non immunisée (1 mois de contraception après).
- Toxoplasmose : mesures alimentaires et d'hygiène si non immunisée.
- Varicelle : vaccination si non immune.
- VIH, VHB, VHC, syphilis : dépistage recommandé, obligatoire à la déclaration de grossesse.
- CMV : selon contexte professionnel (crèche, petite enfance).
- Groupe ABO-Rhésus : anticipe la prévention d'une allo-immunisation.
- Chez l'homme en contexte PMA : VIH, VHB, VHC, syphilis.
Bilan immunologique et thrombophilies
Jamais un examen de première intention
Il se discute en cas de fausses couches à répétition (au moins 2 ou 3 selon les définitions ESHRE), d'échecs répétés d'implantation en FIV, ou d'antécédents thrombotiques personnels ou familiaux. Il explore principalement le syndrome des antiphospholipides (anticardiolipine, anti-bêta-2-glycoprotéine-1, anticoagulant lupique), à confirmer sur deux prélèvements à 12 semaines d'intervalle. Un bilan de thrombophilies héréditaires (facteur V Leiden, mutation du facteur II, déficits en protéines C, S, antithrombine) est proposé au cas par cas.
Les examens plus larges (cellules NK utérines, cytokines, KIR-HLA, autres auto-anticorps) sont controversés. Les recommandations ESHRE 2023 sont prudentes : beaucoup de ces bilans ne modifient pas la prise en charge. À réserver à des centres experts, sans multiplier des examens coûteux et anxiogènes sans bénéfice démontré.
Récapitulatif
Quel examen répond à quelle question
Quelle est ma réserve ovarienne ?
AMH + compte des follicules antraux (échographie J2-J5)
Est-ce que j'ovule ?
Progestérone en milieu de phase lutéale (~J21 dans un cycle de 28)
Mes trompes sont-elles perméables ?
Hystérosalpingographie (HSG) ou HyFoSy
Ma cavité utérine est-elle normale ?
Échographie pelvienne, hystérosonographie, hystéroscopie si besoin
L'axe hypothalamo-hypophysaire fonctionne ?
FSH, LH, œstradiol à J3, prolactine, TSH
Y a-t-il un facteur masculin ?
Spermogramme + spermoculture, fragmentation ADN si indication
À retenir
Trois idées à garder en tête
Le bilan démarre après 12 mois de tentatives (6 mois après 35 ans), en parallèle chez les deux.
Un bilan bien mené sert à orienter les décisions, pas à cocher toutes les cases.
Le bilan immunologique n'est jamais un examen de première intention.
Consensus scientifique
Un bilan bien mené se fait en parallèle chez les deux membres du couple. Il sert à orienter les décisions, pas à cocher toutes les cases.
Références : ESHRE Guideline on Unexplained Infertility 2023 · ESHRE Guideline on Recurrent Pregnancy Loss 2023 · ASRM Practice Committee Guidelines on Infertility Evaluation · HAS Recommandations sur la prise en charge du couple infertile · Critères ESHRE 2018 révisés (SOPK)
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